Скачать заявление

Директору

ГОУ СПО «Приднестровский государственный

                                                                                 медицинский колледж им. Л.А. Тарасевича

                            Окушко Р.В.

                                                                                      ________________________________________

                                                                                     ________________________________________

                                                                                   (Ф.И.О. слушателя полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ

         Прошу зачислить меня на курсы повышения квалификации/профессиональной переподготовки (нужное подчеркнуть) по дополнительной профессиональной образовательной программе «________________________________________________________________________»

для специалистов со средним медицинским или фармацевтическим образованием в государственное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Приднестровский государственный медицинский колледж им. Л.А. Тарасевича»

на период с «___» _________ 20__ г.  по «__» __________ 20__ г. на бюджетной/контрактной основе (нужное подчеркнуть).

Личные данные:

  1. Ф.И.О. (полностью)________________________________________________________________
  2. Дата рождения: ___________________________________________________________________
  3. Домашний адрес: __________________________________________________________________
  4. Место работы (полностью): __________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

  1. Отделение, должность (полностью): _________________________________________________

___________________________________________________________________________________

  1. Стаж (в годах):

- общий (учеба (за исключением школы); работа; декрет) __________ ;

- по специальности __________________________________________

  1. Образование (с указанием учебного заведения, специальности и года окончания): ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

  1. Последние курсы повышения квалификации (при наличии) : наименование, кол-во часов, сроки прохождения: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

  1. Сертификат (при наличии) специальность, срок действия:______________________________

___________________________________________________________________________________

  1. Диплом о профессиональной переподготовке (при наличии) специальность, год получение, количество часов: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

  1. Контактные телефоны: мобильный ____________________ домашний ____________________

адрес электронной почты: _____________________________________________________________

«_____» ___________ 20_____г        Подпись  ______________